Directorul CJAS Constanța, Luminița Nagy, clarificări despre contribuția personală în spitale, analize gratuite și recuperarea contravalorii medicamentelor cumpărate în spital

Publicat de Daniel Țăndăreanu, 4 august 2021, 09:58

Casa Națională de Asigurări de Sănătate a lansat, recent, Ghidul Asiguratului. Acesta cuprinde informații pe înțelesul tuturor despre care sunt și cum pot fi accesate serviciile medicale.

Cele mai importante prevederi le trecem în revistă, alături de directorul general al Casei Județene de Asigurări de Sănătate Constanța, jr. Luminița Nagy.

Luminița Nagy: Ghidul Asiguratului se vrea a fi un instrument de informare, realizat succint și structurat la îndemâna asiguratului, care să furnizeze, pe înțelesul tuturor, excluzând termenii medicali care sunt atât de greu de procesat pentru toată lumea și pentru unii dintre noi care nu avem formare medicală.

Reporter: Ce se întâmplă în situația în care un asigurat, internat în spital, este nevoit să își cumpere singur medicamentele?

Luminița Nagy: Pentru această situație, toți asigurații trebuie să știe că, dacă medicamentele necesare în timpul spitalizării fac parte din lista medicamentelor pe care spitalul a depus-o la contractare și care este publică, are dreptul să solicite unității sanitare rambursarea cheltuielilor reprezentând medicamentele și materialele sanitare pe care le-a achiziționat prin resurse proprii în timpul spitalizării. Toate spitalele au o astfel de procedură.

Rep.: Ce ar trebui să știe asigurații? Care sunt principalele modificări intrate în vigoare odată cu noul contract cadru?

Luminița Nagy: Asigurații ar mai trebui să știe că singurele unități sanitare cu paturi, singurele spitale în care vor primi servicii medicale fără contribuție personală vor fi unitățile sanitare publice și că, în unitățile sanitare private, ei pot achita o contribuție personală pe care, ulterior, nu o pot recupera de la Casa de Asigurări de Sănătate. Foarte important, nu trebuie avansată această cheltuială în considerarea faptului că, ulterior, ea poate fi recuperată de la Casa de Asigurări de Sănătate. Ca principiu, Casa de Asigurări de Sănătate nu rambursează asiguraților contravaloarea serviciilor pe care le-au achitat din fonduri proprii. Regula este: asiguratul se adresează furnizorului aflat în contract și Casa de Asigurări de Sănătate plătește serviciile furnizorului. Asiguratul, dacă a avansat cheltuială cu servicii medicale, nu o poate recupera de la Casa de Asigurări decât în situația asistenței medicale în Spațiul Economic European și în Uniunea Europeană. Întorcându-ne la unitățile sanitare private, începând cu data de 1 iulie, pentru asigurații care doresc să acceseze servicii medicale în unități sanitare private în regim de spitalizare continuă pentru afecțiuni acute, conform informațiilor transmise pe site-urile unităților sanitare private, vor putea suporta o contribuție personală, diferită de la caz la caz, pe care unitatea sanitară, pentru transparență, are obligația de a o pune la dispoziția asiguratului pe baza unui deviz estimativ. În principiu, procedura este așa: asiguratul își arată intenția de a-și trata afecțiunea respectivă în spitalizare continuă la unitatea sanitară privată, unitatea sanitară privată întocmește un deviz estimativ pe care îl prezintă asiguratului, deviz estimativ care are o valabilitate de cinci zile. În cadrul celor cinci zile asiguratul are posibilitatea fie să mai acceseze alte unități sanitare pentru a verifica alternativele pe piață, fie de a accepta devizul estimativ și acele cheltuieli vor fi suportate ca fiind contribuție personală pe care nu o poate recupera ulterior de la Casa de Asigurări de Sănătate.

Rep.: Ați avut situații în care asigurații au încercat să recupereze aceste sume plătite în privat?

Luminița Nagy: Nu pentru contribuție personală pentru unități sanitare cu paturi, pentru că este un element de noutate, a intrat în vigoare abia de la 1 iulie, însă pentru alte tipuri de servicii medicale pe care asigurații le-au accesat contracost, am avut numeroase solicitări în care ei s-au adresat pentru a-și recupera contravaloarea serviciilor pe care le-au achitat, sub rezerva că sunt asigurați.

Rep: Cum decurge programul de prevenție, aveți semnale din partea asiguraților că nu au putut să își facă analizele în cadrul acestui program început doar de o lună?

Luminița Nagy: Consultația de prevenție a existat întotdeauna în pachetul de servicii, elementul de noutate este acela că, începând cu 1 iulie, asiguratul 40 plus beneficiază de trei consultații pe an și are dreptul să efectueze analize medicale, ele se completează și se prescriu de medicul de familie, pe un bilet de trimitere pentru analize medicale special, pe care medicii de familie îl folosesc, și se adresează oricărui laborator de analize medicale aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, elementul de noutate fiind că nu mai sunt condiționați de încadrarea în plafonul alocat laboratoarelor de analize medicale. În tot cursul lunii, indiferent, independent de existența sau inexistența plafoanelor la nivelul laboratoarelor, aceste analize pentru prevenție se fac. Plafonul ar trebui să asigure gestiunea episoadelor acute și subacute de boală. Pentru monitorizarea afecțiunilor din Programele Naționale de Sănătate, monitorizare COVID, monitorizare boli cronice există bilete monitor, care se duc, la fel, în afara valorii de contract, iar pentru prevenție, ca element de noutate, și acestea se duc în afara valorii de contract și atunci valoarea de contract rămâne dedicată unui singur segment. Medicii trebuie să facă aceste precizări și aceste diferențieri, bineînțeles noi vom duce o campanie de informare pe această temă, pentru că dacă s-ar asigura o gestiune corectă, eu cred că ar putea beneficia mult mai multă populație de analize medicale.

Rep.: Suntem încă în pandemie, în ce condiții se acordă tratamentul pentru pacienții cu COVID?

Luminița Nagy: Toate persoanele aflate pe teritoriul României beneficiază de servicii medicale pentru tratamentul COVID, indiferent de calitatea de asigurat.

Rep. Unii se tem să declare că sunt infectați tocmai pentru că nu sunt asigurați.

Luminița Nagy: Și în afara contextului COVID, bolile cu potențial endemo-epidemic, care reprezintă un pericol pentru starea de sănătate a populației, sunt asigurate pe pachetul minimal și sunt acordate indiferent de calitatea de asigurat. Nu putem să nu tratăm o boală cu potențial endemo-epidemic, repet, pentru toate persoanele aflate pe teritoriul României, nici măcar nu ne limităm la cetățenii români.

Rep.: Unii dintre pacienții COVID rămân cu sechele și au nevoie de oxigen și după externarea din spital. Pot beneficia gratuit de concentratoare de oxigen?

Luminița Nagy: Pentru monitorizare post-COVID, există analize de radiologie imagistică medicală și analize de laborator suportate, de asemenea, peste valoarea de contract, la fel se pot monitoriza în afara valorii de contract. Ca element de noutate, începând cu 1 iulie, în noul contract cadru există spitalizare de zi pentru monitorizare post-COVID, tocmai pentru că este recunoscut faptul că unele dintre persoanele cu patologie COVID rămân cu sechele și, de asemenea, beneficiază de concentratoare de oxigen la externare, prin decizie eliberată de Casa de Asigurări de Sănătate.

Reporter – Cătălina Radu